Angebotsannahme
Angebotsnummer
Datum
Vorname
Nachname
E-Mail Adresse
Ich habe mich für folgendes Angebot entschieden:
Gewünschter Versicherer
Bitte geben Sie den Namen der Gesellschaft an, für die Sie sich entschieden haben
Beitrag lt. Angebot
Bitte geben Sie den Beitrag aus dem vorliegenden Angebot an.
Gewünschter Versicherungsbeginn
Wünschen Sie die Zahlung per Lastschrift oder Überweisung
Lastschrift / SEPA
Überweisung
IBAN
Bitte geben Sie Ihre IBAN an, sofern Sie Zahlung per Lastschrift gewählt haben.
Ist eine Vorversicherung vorhanden?
ja
nein
Ablauf der Vorversicherung
Bitte geben Sie an, zu welchem Datum die Vorversicherung endet.
Name der Vorversicherung
Bei welcher Gesellschaft waren Sie bisher versichert?
Vertragsnummer der Vorversicherung
Angaben zu Schäden
Gab es Schäden in den letzten 5 Jahren?
ja
nein
Angaben zu den Schäden der letzten 5 Jahre
Bitte nennen Sie das jeweilige Schadenjahr, die Schadenhöhe und um welche Art von Schäden es sich gehandelt hat.
Bemerkungen / Hinweise
Falls Sie uns noch etwas mitteilen möchten
Ich nehme das Angebot verbindlich an.
Unterschrift
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Hiermit erkläre ich mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden.
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freundliche Grüße aus Eckental
Ihre FINANZAGENTUR-Beyer
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