Angebotsannahme

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Angebotsnummer

Datum

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Ich habe mich für folgendes Angebot entschieden:

Gewünschter Versicherer

Bitte geben Sie den Namen der Gesellschaft an, für die Sie sich entschieden haben

Beitrag lt. Angebot

Bitte geben Sie den Beitrag aus dem vorliegenden Angebot an.

Gewünschter Versicherungsbeginn

Wünschen Sie die Zahlung per Lastschrift oder Überweisung

Lastschrift / SEPA
Überweisung

IBAN

Bitte geben Sie Ihre IBAN an, sofern Sie Zahlung per Lastschrift gewählt haben.

Ist eine Vorversicherung vorhanden?

ja
nein

Ablauf der Vorversicherung

Bitte geben Sie an, zu welchem Datum die Vorversicherung endet.

Name der Vorversicherung

Bei welcher Gesellschaft waren Sie bisher versichert?

Vertragsnummer der Vorversicherung

Angaben zu Schäden

Gab es Schäden in den letzten 5 Jahren?

ja
nein

Angaben zu den Schäden der letzten 5 Jahre

Bitte nennen Sie das jeweilige Schadenjahr, die Schadenhöhe und um welche Art von Schäden es sich gehandelt hat.

Bemerkungen / Hinweise

Falls Sie uns noch etwas mitteilen möchten

Ich nehme das Angebot verbindlich an.

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Hiermit erkläre ich mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden.

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